抑郁癥、輔助生殖、罕見病...這些市場呼聲很高的健康風險，保障起來有多難？

保觀 | 聚焦保險創新由于近期公眾號推送機制改變，歡迎您在公眾號首頁點擊右上【···】，將保觀設為“星標”，及時跟蹤行業最新資訊基本醫療保障一直是全社會共同關注的話題。兩會期間，有關生育、疫苗、養老、藥品等熱詞頻現，針對這些熱點話題，很多代表、委員都提出了與醫療保障相關的建議和提案，引起了社會的廣泛關注。當然，礙于現在醫療保險基金籌資水平和抗風險能力來看，并不是所有的病癥和醫療服務都能納入醫保的保障范圍內，而醫保留下的保障空白，無疑給了商業保險很大的發揮空間。但是對于一些像抑郁癥、輔助生育、罕見病藥物等特殊的疾病和醫療服務，因為治療成本高、評判標準模糊等多方面因素，都會給保險公司在產品設計和評估風險上帶來不小的難度。如何在風險承擔和產品保障上找到平衡點，成為了保險行業需要解決的難題。0115項病癥和醫療服務被建議納入醫保：超越“保基本”范疇，希望寄托在商保？醫保作為“兩會”中熱議的話題，一直頗受社會大眾的關注，而本次兩會關于醫保的相關建議和提案，相比往年熱度更高，數量也更多。我們整理了抑郁癥、心理咨詢、不孕不育、兒童腫瘤篩查、基因檢測、無痛分娩、眼部檢查等15項在本次兩會期間被建議納入的醫療服務。今年兩會關于增加醫療保障內容相關建議和提案以兒童腫瘤篩查為例，山東第一醫科大學院長金明表明，兒童腫瘤治療目前最大的問題是發現不夠及時，如果發現的早的話，治愈率可以高達80%。因此，于金明建議將兒童腫瘤篩查納入醫保，增加醫保報銷比例，讓兒童腫瘤患者得到最好的治療。但在3月5號，國家醫保局在對于癌癥篩查納入醫保建議進行了及時答復，答復函中明確表示，從目前的醫療保險基金籌資水平和抗風險能力來看，把癌癥篩查納入醫保的條件還不成熟，因此暫時還無法把腫瘤篩查這類醫療項目納入醫保支付范圍。但同時，國家醫保局也表明商業保險作為醫保的重要補充，可以在腫瘤篩查領域發揮作用，也對商業保險公司對于腫瘤患者設置差異化險種等多方面的成績做出了肯定。醫保局的言外之意就是，支持商業保險公司積極布局醫保目前照顧不到的相關業務。同時隨著特殊病癥和相關醫療服務的需求不斷提升，對于保險公司來說，也是一個拓展市場空間的機會。但是可以發現，像我們關注度比較高的輔助生殖商業保險、抑郁癥商業保險、罕見病藥物商業保險等賽道雖說發展潛力巨大，但這些保險產品的銷售情況并不理想，參與的保險公司也不多，保險公司在推進業務的時候也遇到不小的阻力。接下來我們分別以輔助生殖、抑郁癥、罕見病藥物為例，具體分析他們對商保提出了多大的挑戰。02輔助生殖：政策和技術不完善，產品風險控制和定價難受社會環境和生活方式等多方面的影響，不孕不育癥的比例正在逐年升高。根據國家藥監局的數據分析結果顯示，近些年來我國不孕不育發病率正在呈現快速上漲的趨勢，2023年我國不孕不育率將增加至18.2%，如果按這個比例推算的話，我國的不孕不育患者數量其實已超過5000萬。在這樣的背景下，不孕不育群體數量持續走高，也進一步帶動了輔助生殖市場發展。對于有生殖意愿的夫婦來說，輔助生殖已經成為了剛需，但是高昂的費用卻讓不人少望而止步。據悉，一次普通的試管嬰兒單次取卵的費用大概在4萬元左右，整個醫療流程下來收費費用已經接近了10萬，且成功率并不高。在2022年，北京醫保局首次將常見的16項輔助生殖技術項目納入醫保甲類報銷范圍，大大減輕了不孕患者群體的經濟壓力。當然除了北京外，目前還有上海、廣州、深圳、遼寧、廣西等地已經把部分輔助生殖項目納入了醫保范圍內。但是從短期來看，輔助生殖納入醫保還不會在全國大范圍實行。況且，輔助生殖的花費巨大，醫保只能兜底，像手術前中后的檢查、醫保外的用藥等責任還需要商業保險進行補充。其實對于輔助生殖這個千億市場，保險公司是具有強烈布局意愿的，但是在產品保障的實際過程，卻面臨多方面的難題。第一，保險種類、保障范圍狹窄。這是因為我國輔助生殖保險起步較晚，目前產品能選擇和保障范圍都比較單一，大多數產品只保障體外受精和胚胎移植，像前期的促排卵、后期的保胎都還處于保障真空。第二，產品的杠桿率普遍不高。輔助生殖保險有一個明顯的特點，那就是保費相對較高，保額卻不是很高。這是因為胚胎移植的成功率，甚至后期的胚胎質量與女性的身體健康有很大關系，生育意愿比較強烈且經歷過多次試管嬰兒失敗的客戶更愿意投保，這就造成了逆向選擇嚴重，保險公司只能在杠桿率上尋求平衡。第三，產品的風險控制和定價極為困難。以輔助生殖中的試管嬰兒保險為例，試管嬰兒其實在輔助生殖嬰兒中所占比例很低，這就導致保險公司缺少真實的歷史數據，因此在定價方面也就極為困難。其次。試管嬰兒的成功率一般不會超過50%,理賠比例可以達到10%，理賠率較高，保險公司的業務經營風險也就難以控制。雖然目前遇到的難題不少，但是隨著輔助生殖技術和相關政策的逐漸完善，我們也相信保險公司也能夠進一步的幫助患者群體解決支付難題。03抑郁癥：商保需求大，但患者投保難、索賠難抑郁癥也已經成為我們日常生活中一種非常常見的疾病。根據《精神心理健康服務行業藍皮書》相關數據顯示，我國精神障礙的終身患病率為16.6%，每個人大概有超過六分之一的概率會患精神類心理疾病，而抑郁癥也是所有心理類疾病中最常見的。據估算，我國抑郁癥患者人數已經超過9500萬人，但僅有9.5%的人接受過相關醫療服務和心理治療。雖然抑郁癥群體的規模與日俱增，但因為公眾對心理健康疾病認知不足、心理健康領域醫療資源的不足、以及治療費用高周期長等多方面原因，導致抑郁癥就診率低，心理咨詢服務難以展開。目前來看，包括廣東、江蘇等發達地區率先已經把心理治療項目納入基本醫保支付范圍，但因為抑郁癥的特殊性，現在很多一線城市也一直未能把抑郁癥納入醫保門診慢性病報銷范圍，于是商業保險成為了抑郁癥患者的主要保障手段。但根據很多業內人士表明，如今市場上的很多商業保險產品并未明確包含或排除由于抑郁癥造成損害索賠的范圍，有些保險公司甚至會通過模糊的條款來拒絕賠付，這就導致抑郁癥患者投保難、索賠難，而造成這種現象的原因主要有以下兩點：第一，抑郁癥屬于特殊的精神疾病，保險公司通常會采取慎重的立場對待。抑郁癥患者的特點往往是復發率高、自殺率高、治愈難、且需要長期依賴藥物，無論是藥物治療還是物理治療，中間的服務有斷檔的，因此保險公司對于抑郁癥等精神疾病的核保是十分嚴格的，有些患者需要定期通過郁抑癥評分量表，經過保險公司的評估判斷才能進行投保。第二，缺乏診斷標準，容易引起理賠糾紛。抑郁癥的診斷和治療較為復雜，并不是單純依靠心理咨詢師就能確定的，同時理賠存在主觀性和爭議性。而保險公司在制定產品時，需要在定價、核保、理賠等方面有明確的標準和定義，對于這種定義不準確的東西，保險公司去經營的話會有很大的風險。綜上所述，所以保險公司更多的是讓抑郁癥等相關的心理健康服務成為保險產品的增值服務，從而來減少風險。那么想要把抑郁癥等相關服務大范圍的納入商業保險的保障范圍內，目前還處于探索階段。04罕見病藥物：產品開發難度高，拒賠現象頻發近些年，“罕見病”這個詞開始頻繁地出現在大眾的視野里，比如最近兩年醫保價格談判頻上熱搜，其實大多數都與罕見病藥物有關。目前中國罕見病患者達到了2000萬人，每年新增20萬人，但只有不足10%的罕見病具備已批準治療藥物或方案。在這樣的大背景下，罕見病患者往往要面臨診斷難、治療難、費用高等問題。對于罕見病，國家也開始加大相關醫保政策的投入，從而緩解罕見病患者的經濟壓力。目前，罕見病總類超過120種，已經有超過80種罕見病治療藥品納入國家醫保藥品目錄名單。但是部分罕見病治療費用支出是普通疾病的數十倍，從醫保基金承受能力來看，想要全部納入保障范圍內，根本不現實。因此，醫保局也多次鼓勵商業保險公司為罕見病患者提供罕見病患者。在市場需求和政策的雙層推動下，保險公司也開始紛紛行動，把罕見病納入了部分產品的保障范圍內。但是即便如此，社會大眾依舊感覺保險公司對于罕見病保險的參與力度還遠遠不夠，這背后主要有哪些原因？第一，產品開發難度大。保險公司想要開發罕見病保險，需要清楚罕見病的發生率、后期的醫療費用支出，從而來劃分合適的保障范圍，從而管控承保風險。但是要知道，不同的罕見病對于不同的人健康影響程度是不同的，后期具體的治療費用也不同，這是保險公司無法預測到的。另一方面，罕見病患者數量相對較少，又缺乏具體的真實數據，因此保險公司無論是產品的定價還是風險管控都面臨不小的難度。第二，患者逆選擇性強，保險公司賠付壓力大。對于罕見病患者來說，逆選擇性是很強的，大部分健康的人群認為自身患有罕見病的概率小，不會投保相關產品，但是身患罕見病或有家族遺傳的患者投保，無疑會對保險公司造成較大的賠付壓力。第三，罕見病的重疾標準缺乏統一。關于罕見病被拒賠現在并不罕見，一般被拒賠的理由都是達不到重疾標準，不同的保險公司、不同的保險產品可能條款規定也不同，條款的設置是否合理？這里其實是需要相關部門的監督。最后，隨著健康風險的增加，壓力已經很大的醫保很難全部承載這些保障壓力。作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，商保自然被很多人寄予厚望。對新風險的保障方案常常需要長久的探索，雖然短期內很難看到完善的解決方案，但我們還是要持續關注市場需求的變化，提供用戶真正需要的產品！