抑郁癥、輔助生殖、罕見病...這些市場呼聲很高的健康風(fēng)險，保障起來有多難？

保觀 | 聚焦保險創(chuàng)新由于近期公眾號推送機制改變，歡迎您在公眾號首頁點擊右上【···】，將保觀設(shè)為“星標(biāo)”，及時跟蹤行業(yè)最新資訊基本醫(yī)療保障一直是全社會共同關(guān)注的話題。兩會期間，有關(guān)生育、疫苗、養(yǎng)老、藥品等熱詞頻現(xiàn)，針對這些熱點話題，很多代表、委員都提出了與醫(yī)療保障相關(guān)的建議和提案，引起了社會的廣泛關(guān)注。當(dāng)然，礙于現(xiàn)在醫(yī)療保險基金籌資水平和抗風(fēng)險能力來看，并不是所有的病癥和醫(yī)療服務(wù)都能納入醫(yī)保的保障范圍內(nèi)，而醫(yī)保留下的保障空白，無疑給了商業(yè)保險很大的發(fā)揮空間。但是對于一些像抑郁癥、輔助生育、罕見病藥物等特殊的疾病和醫(yī)療服務(wù)，因為治療成本高、評判標(biāo)準(zhǔn)模糊等多方面因素，都會給保險公司在產(chǎn)品設(shè)計和評估風(fēng)險上帶來不小的難度。如何在風(fēng)險承擔(dān)和產(chǎn)品保障上找到平衡點，成為了保險行業(yè)需要解決的難題。0115項病癥和醫(yī)療服務(wù)被建議納入醫(yī)保：超越“保基本”范疇，希望寄托在商保？醫(yī)保作為“兩會”中熱議的話題，一直頗受社會大眾的關(guān)注，而本次兩會關(guān)于醫(yī)保的相關(guān)建議和提案，相比往年熱度更高，數(shù)量也更多。我們整理了抑郁癥、心理咨詢、不孕不育、兒童腫瘤篩查、基因檢測、無痛分娩、眼部檢查等15項在本次兩會期間被建議納入的醫(yī)療服務(wù)。今年兩會關(guān)于增加醫(yī)療保障內(nèi)容相關(guān)建議和提案以兒童腫瘤篩查為例，山東第一醫(yī)科大學(xué)院長金明表明，兒童腫瘤治療目前最大的問題是發(fā)現(xiàn)不夠及時，如果發(fā)現(xiàn)的早的話，治愈率可以高達(dá)80%。因此，于金明建議將兒童腫瘤篩查納入醫(yī)保，增加醫(yī)保報銷比例，讓兒童腫瘤患者得到最好的治療。但在3月5號，國家醫(yī)保局在對于癌癥篩查納入醫(yī)保建議進行了及時答復(fù)，答復(fù)函中明確表示，從目前的醫(yī)療保險基金籌資水平和抗風(fēng)險能力來看，把癌癥篩查納入醫(yī)保的條件還不成熟，因此暫時還無法把腫瘤篩查這類醫(yī)療項目納入醫(yī)保支付范圍。但同時，國家醫(yī)保局也表明商業(yè)保險作為醫(yī)保的重要補充，可以在腫瘤篩查領(lǐng)域發(fā)揮作用，也對商業(yè)保險公司對于腫瘤患者設(shè)置差異化險種等多方面的成績做出了肯定。醫(yī)保局的言外之意就是，支持商業(yè)保險公司積極布局醫(yī)保目前照顧不到的相關(guān)業(yè)務(wù)。同時隨著特殊病癥和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提升，對于保險公司來說，也是一個拓展市場空間的機會。但是可以發(fā)現(xiàn)，像我們關(guān)注度比較高的輔助生殖商業(yè)保險、抑郁癥商業(yè)保險、罕見病藥物商業(yè)保險等賽道雖說發(fā)展?jié)摿薮螅@些保險產(chǎn)品的銷售情況并不理想，參與的保險公司也不多，保險公司在推進業(yè)務(wù)的時候也遇到不小的阻力。接下來我們分別以輔助生殖、抑郁癥、罕見病藥物為例，具體分析他們對商保提出了多大的挑戰(zhàn)。02輔助生殖：政策和技術(shù)不完善，產(chǎn)品風(fēng)險控制和定價難受社會環(huán)境和生活方式等多方面的影響，不孕不育癥的比例正在逐年升高。根據(jù)國家藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，近些年來我國不孕不育發(fā)病率正在呈現(xiàn)快速上漲的趨勢，2023年我國不孕不育率將增加至18.2%，如果按這個比例推算的話，我國的不孕不育患者數(shù)量其實已超過5000萬。在這樣的背景下，不孕不育群體數(shù)量持續(xù)走高，也進一步帶動了輔助生殖市場發(fā)展。對于有生殖意愿的夫婦來說，輔助生殖已經(jīng)成為了剛需，但是高昂的費用卻讓不人少望而止步。據(jù)悉，一次普通的試管嬰兒單次取卵的費用大概在4萬元左右，整個醫(yī)療流程下來收費費用已經(jīng)接近了10萬，且成功率并不高。在2022年，北京醫(yī)保局首次將常見的16項輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保甲類報銷范圍，大大減輕了不孕患者群體的經(jīng)濟壓力。當(dāng)然除了北京外，目前還有上海、廣州、深圳、遼寧、廣西等地已經(jīng)把部分輔助生殖項目納入了醫(yī)保范圍內(nèi)。但是從短期來看，輔助生殖納入醫(yī)保還不會在全國大范圍實行。況且，輔助生殖的花費巨大，醫(yī)保只能兜底，像手術(shù)前中后的檢查、醫(yī)保外的用藥等責(zé)任還需要商業(yè)保險進行補充。其實對于輔助生殖這個千億市場，保險公司是具有強烈布局意愿的，但是在產(chǎn)品保障的實際過程，卻面臨多方面的難題。第一，保險種類、保障范圍狹窄。這是因為我國輔助生殖保險起步較晚，目前產(chǎn)品能選擇和保障范圍都比較單一，大多數(shù)產(chǎn)品只保障體外受精和胚胎移植，像前期的促排卵、后期的保胎都還處于保障真空。第二，產(chǎn)品的杠桿率普遍不高。輔助生殖保險有一個明顯的特點，那就是保費相對較高，保額卻不是很高。這是因為胚胎移植的成功率，甚至后期的胚胎質(zhì)量與女性的身體健康有很大關(guān)系，生育意愿比較強烈且經(jīng)歷過多次試管嬰兒失敗的客戶更愿意投保，這就造成了逆向選擇嚴(yán)重，保險公司只能在杠桿率上尋求平衡。第三，產(chǎn)品的風(fēng)險控制和定價極為困難。以輔助生殖中的試管嬰兒保險為例，試管嬰兒其實在輔助生殖嬰兒中所占比例很低，這就導(dǎo)致保險公司缺少真實的歷史數(shù)據(jù)，因此在定價方面也就極為困難。其次。試管嬰兒的成功率一般不會超過50%,理賠比例可以達(dá)到10%，理賠率較高，保險公司的業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險也就難以控制。雖然目前遇到的難題不少，但是隨著輔助生殖技術(shù)和相關(guān)政策的逐漸完善，我們也相信保險公司也能夠進一步的幫助患者群體解決支付難題。03抑郁癥：商保需求大，但患者投保難、索賠難抑郁癥也已經(jīng)成為我們?nèi)粘Ｉ钪幸环N非常常見的疾病。根據(jù)《精神心理健康服務(wù)行業(yè)藍(lán)皮書》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國精神障礙的終身患病率為16.6%，每個人大概有超過六分之一的概率會患精神類心理疾病，而抑郁癥也是所有心理類疾病中最常見的。據(jù)估算，我國抑郁癥患者人數(shù)已經(jīng)超過9500萬人，但僅有9.5%的人接受過相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和心理治療。雖然抑郁癥群體的規(guī)模與日俱增，但因為公眾對心理健康疾病認(rèn)知不足、心理健康領(lǐng)域醫(yī)療資源的不足、以及治療費用高周期長等多方面原因，導(dǎo)致抑郁癥就診率低，心理咨詢服務(wù)難以展開。目前來看，包括廣東、江蘇等發(fā)達(dá)地區(qū)率先已經(jīng)把心理治療項目納入基本醫(yī)保支付范圍，但因為抑郁癥的特殊性，現(xiàn)在很多一線城市也一直未能把抑郁癥納入醫(yī)保門診慢性病報銷范圍，于是商業(yè)保險成為了抑郁癥患者的主要保障手段。但根據(jù)很多業(yè)內(nèi)人士表明，如今市場上的很多商業(yè)保險產(chǎn)品并未明確包含或排除由于抑郁癥造成損害索賠的范圍，有些保險公司甚至?xí)ㄟ^模糊的條款來拒絕賠付，這就導(dǎo)致抑郁癥患者投保難、索賠難，而造成這種現(xiàn)象的原因主要有以下兩點：第一，抑郁癥屬于特殊的精神疾病，保險公司通常會采取慎重的立場對待。抑郁癥患者的特點往往是復(fù)發(fā)率高、自殺率高、治愈難、且需要長期依賴藥物，無論是藥物治療還是物理治療，中間的服務(wù)有斷檔的，因此保險公司對于抑郁癥等精神疾病的核保是十分嚴(yán)格的，有些患者需要定期通過郁抑癥評分量表，經(jīng)過保險公司的評估判斷才能進行投保。第二，缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易引起理賠糾紛。抑郁癥的診斷和治療較為復(fù)雜，并不是單純依靠心理咨詢師就能確定的，同時理賠存在主觀性和爭議性。而保險公司在制定產(chǎn)品時，需要在定價、核保、理賠等方面有明確的標(biāo)準(zhǔn)和定義，對于這種定義不準(zhǔn)確的東西，保險公司去經(jīng)營的話會有很大的風(fēng)險。綜上所述，所以保險公司更多的是讓抑郁癥等相關(guān)的心理健康服務(wù)成為保險產(chǎn)品的增值服務(wù)，從而來減少風(fēng)險。那么想要把抑郁癥等相關(guān)服務(wù)大范圍的納入商業(yè)保險的保障范圍內(nèi)，目前還處于探索階段。04罕見病藥物：產(chǎn)品開發(fā)難度高，拒賠現(xiàn)象頻發(fā)近些年，“罕見病”這個詞開始頻繁地出現(xiàn)在大眾的視野里，比如最近兩年醫(yī)保價格談判頻上熱搜，其實大多數(shù)都與罕見病藥物有關(guān)。目前中國罕見病患者達(dá)到了2000萬人，每年新增20萬人，但只有不足10%的罕見病具備已批準(zhǔn)治療藥物或方案。在這樣的大背景下，罕見病患者往往要面臨診斷難、治療難、費用高等問題。對于罕見病，國家也開始加大相關(guān)醫(yī)保政策的投入，從而緩解罕見病患者的經(jīng)濟壓力。目前，罕見病總類超過120種，已經(jīng)有超過80種罕見病治療藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄名單。但是部分罕見病治療費用支出是普通疾病的數(shù)十倍，從醫(yī)保基金承受能力來看，想要全部納入保障范圍內(nèi)，根本不現(xiàn)實。因此，醫(yī)保局也多次鼓勵商業(yè)保險公司為罕見病患者提供罕見病患者。在市場需求和政策的雙層推動下，保險公司也開始紛紛行動，把罕見病納入了部分產(chǎn)品的保障范圍內(nèi)。但是即便如此，社會大眾依舊感覺保險公司對于罕見病保險的參與力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這背后主要有哪些原因？第一，產(chǎn)品開發(fā)難度大。保險公司想要開發(fā)罕見病保險，需要清楚罕見病的發(fā)生率、后期的醫(yī)療費用支出，從而來劃分合適的保障范圍，從而管控承保風(fēng)險。但是要知道，不同的罕見病對于不同的人健康影響程度是不同的，后期具體的治療費用也不同，這是保險公司無法預(yù)測到的。另一方面，罕見病患者數(shù)量相對較少，又缺乏具體的真實數(shù)據(jù)，因此保險公司無論是產(chǎn)品的定價還是風(fēng)險管控都面臨不小的難度。第二，患者逆選擇性強，保險公司賠付壓力大。對于罕見病患者來說，逆選擇性是很強的，大部分健康的人群認(rèn)為自身患有罕見病的概率小，不會投保相關(guān)產(chǎn)品，但是身患罕見病或有家族遺傳的患者投保，無疑會對保險公司造成較大的賠付壓力。第三，罕見病的重疾標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一。關(guān)于罕見病被拒賠現(xiàn)在并不罕見，一般被拒賠的理由都是達(dá)不到重疾標(biāo)準(zhǔn)，不同的保險公司、不同的保險產(chǎn)品可能條款規(guī)定也不同，條款的設(shè)置是否合理？這里其實是需要相關(guān)部門的監(jiān)督。最后，隨著健康風(fēng)險的增加，壓力已經(jīng)很大的醫(yī)保很難全部承載這些保障壓力。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商保自然被很多人寄予厚望。對新風(fēng)險的保障方案常常需要長久的探索，雖然短期內(nèi)很難看到完善的解決方案，但我們還是要持續(xù)關(guān)注市場需求的變化，提供用戶真正需要的產(chǎn)品！